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所在部门

职务

是否签订健康承诺书

家庭住址

目的地

外出时间

返回时间

交通方式

                                     （如乘坐公共交通，须注明时间车次）

外出原因

                 申请人：                    年   月   日

部门意见

部门负责人（签字）：                    年   月   日

防控办

意  见

                                             年   月    日

校防控领导小组

意   见

                                            年   月    日